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NOVEDADES NEFROLOGICAS |
Acido Úrico sérico e Hipertensión Arterial
Los hallazgos de la relación positiva entre el ácido úrico y la incidencia de hipertensión arterial a corto plazo corroboran los de algunos estudios previos.
Sundström J, Sullivan L, D’Agostino RB y colaboradores
Desarrollo
(Department of Preventive Medicine, Cardiology Section, Boston University School
of Medicine, Mass, EE.UU. ) -
Los niveles elevados de ácido úrico (AU) se asociaron con riesgo aumentado de hipertensión arterial (HTA). En modelos experimentales, la hiperuricemia puede predisponer a la HTA por mecanismos como modificaciones inflamatorias y vasculares en la microcirculación renal, activación del sistema renina-angiotensina y disfunción endotelial. Los datos clínicos corroboran este posible papel patogénico y algunos estudios recientes demuestran que más de un cuarto de los pacientes con HTA sin tratamiento presentan niveles elevados de AU. En esta investigación, los autores analizan la relación entre AU y progresión longitudinal de presión arterial (PA) en una gran muestra de individuos normotensos.
Métodos
Muestra.
Los criterios de exclusión fueron la hipertensión inicial (PA sistólica mayor a
140 mm Hg, PA diastólica mayor a 90 mm Hg o medicación antihipertensiva); los
antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) reconocido, la insuficiencia
cardíaca o gota; la falta de datos sobre la PA al inicio o durante el
seguimiento; la fibrilación auricular; la creatinina sérica mayor a 2 mg/dl; el
uso de más de 2 g de salicilatos por día y la utilización de diuréticos o la
falta de covariables en el análisis inicial. Luego de la selección, 3 329
sujetos estaban en condiciones de participar (48.4 años en promedio; 55.6% del
sexo femenino).
Examen inicial.
Se realizaron una anamnesis y un examen físico estándar, se tomaron medidas
antropométricas, se efectuaron exámenes de laboratorio y electrocardiograma (ECG).
Los valores de PA se clasificaron como óptimos (sistólica menor a 120 mm Hg,
diastólica menor a 80 mm Hg), normales (sistólica entre 120 y 129 mm Hg,
diastólica entre 80 y 84 mm Hg) o normales-altos (sistólica entre 130 y 139 mm
Hg, diastólica entre 85 y 89 mm Hg). También se determinaron los niveles de AU
séricos y la proteinuria.
Desenlace clínico. A los 4 años se evaluó a los pacientes según un protocolo
idéntico y se reclasificó su PA. Los resultados examinados fueron la incidencia
de HTA y la progresión de PA.
Análisis
estadístico. Los valores de AU se distribuyeron en forma normal
entre ambos sexos; los varones presentaron niveles más altos que las mujeres.
Se analizaron variables clínicas como la edad, el índice de masa corporal, la PA
sistólica y diastólica, el tabaquismo, el alcoholismo y la creatinina sérica. Se
utilizó una regresión logística múltiple para investigar la relación entre
niveles séricos de AU, la incidencia de HTA y la progresión de la PA. No se
halló ninguna diferencia asociada con el sexo; todos los análisis se realizaron
sobre la combinación de ambos sexos.
Análisis
adicionales. Para evaluar la contribución de las variables
renales a la asociación entre AU y PA se repitieron los análisis excluyendo las
variables relacionadas con la función renal (filtración glomerular y proteinuria).
En un subgrupo de 3 157 individuos, que no recibió medicación antihipertensiva
durante el seguimiento, también se analizó la relación entre AU y modificaciones
en la PA sistólica y diastólica. Se construyeron modelos de regresión lineal con
estas últimas como variable dependiente y el AU como variable de predicción
continua. El segundo análisis relacionó el AU con la incidencia de HTA; esta
última se estimó luego de la evaluación inicial en exámenes de rutina, cada 4
años durante 12 años. También se investigó la asociación entre los niveles
séricos remotos de AU y la incidencia de HTA al cuarto año.
Resultados
Al inicio, el 47% de los individuos tenía una PA óptima y el 25%, una PA
normal-alta. Los valores séricos de AU sérico ± desvío estándar (DE) eran de 289
± 77 micromoles/l.
Incidencia de
HTA
A los 4 años del inicio, el 13.8% (51% de mujeres) presentó HTA. Los índices de
progresión resultaron similares entre hombres y mujeres. En el análisis
multivariable se observó que un incremento de 1 DE en los valores séricos de AU
se asoció con un aumento del 17% al 29% de la probabilidad de desarrollar HTA.
Progresión de la PA
Durante el seguimiento, el 36.1% (54% mujeres) experimentó un incremento en sus
valores de PA. Estos índices de progresión fueron similares entre hombres y
mujeres. El análisis multivarible advirtió que un aumento de 1 DE en los valores
séricos de AU se asoció con un incremento del 11% al 15% en las probabilidades
de progresión de la PA.
Análisis adicionales
Entre los participantes de este estudio, que durante el seguimiento no
recibieron medicación antihipertensiva, la PA sistólica se incrementó en 3.6 mm
Hg, mientras que la PA diastólica aumentó 1.2 mm Hg en promedio.
En el análisis multivariable, un aumento de 1 DE en los niveles de AU se asoció
con un incremento de 0.6 mm Hg en la presión sistólica y de 0.3 mm Hg, en la
presión diastólica. En un análisis ulterior que evaluó modelos que no
incorporaron variables de la función renal, se observó que de los 872 individuos
con PA inicial óptima, sin proteinuria e índice de filtración glomerular mayor a
90 ml/1.73 m2, a los 4 años el 3.4% desarrolló HTA y el 33%, progresión de la
PA. Luego, a los 12 años del análisis inicial, el 34.4% de los participantes
presentó HTA. En algunos modelos ajustados por edad y sexo, los niveles séricos
de AU se asociaron con incremento de este riesgo, lo cual no se observó en los
modelos multivariables. Los autores también notaron una asociación significativa
entre los valores remotos de AU sérico y la incidencia de HTA.
Análisis
Principales
hallazgos
En los 4 años del corto plazo, los valores séricos de AU en pacientes que no
recibieron medicación antihipertensiva presentaron asociación positiva con la
progresión longitudinal de PA, tanto sistólica como diastólica. Este resultado
coincide con otros análisis que relacionan los valores de AU con la incidencia
de HTA y de progresión de la PA. En el subgrupo de individuos que en el inicio
tenían PA óptima y función renal normal, los autores también observaron una
asociación entre niveles de AU y progresión de la PA. En el segundo análisis,
que consideraba el seguimiento a los 12 años, la asociación que se observó entre
AU sérico e incidencia de HTA perdió su significación estadística.
Comparación con
la bibliografía publicada
Los hallazgos de los autores en cuanto a la asociación a corto plazo entre AU e
incidencia de HTA confirman los de otras publicaciones. Sin embargo, tal
asociación en este estudio fue modesta. Esto puede deberse a que los
participantes fueron, en promedio, una década mayores a los sujetos de otros
estudios publicados; también puede ser que los efectos del AU sean más evidentes
en los pacientes más jóvenes.
En el segundo análisis, que consideraba el seguimiento a 12 años, la asociación
entre AU e incidencia de HTA perdió significación estadística. Esto puede
explicarse porque los efectos de una única estimación de AU disminuirían con el
tiempo. Además, puede contribuir la mayor incidencia de hipertensión debida a
otros factores, como la rigidez de las paredes vasculares, que se observa entre
los pacientes de mayor edad. Por último, los efectos del AU pueden ser mayores
en los pacientes más jóvenes.
UA e
hipertensión: mecanismos subyacentes
Según algunas hipótesis, la mutación genética de una enzima participante en el
metabolismo del ácido úrico puede llevar a una hiperuricemia relativa e
incremento de la PA mediada por el sodio. Además, puede contribuir a una mayor
producción de renina yuxtaglomerular y a una disminución del óxido nítrico en la
mácula densa. En realidad, la información disponible no permite describir un
mecanismo particular.
Perspectivas
En esta muestra de individuos normotensos, los niveles iniciales de AU sérico
fueron un factor de predicción independiente de la incidencia de hipertensión y
progresión longitudinal de la PA en el corto plazo. Sin embargo, esto no
representa una herramienta válida de pesquisa de pacientes hipertensos. Según
los autores, se necesitan mayores estudios para confirmar estas observaciones y
dilucidar si la relación en el corto plazo entre el AU y la incidencia de
hipertensión es o no casual.
