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5. ETIOLOGIA

La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño  41 .
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.
En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos  42 .
Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infección por vía hematógena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación.
Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrágica del niño. En la infección sistémica por citomegalovirus la afectación renal es casi constante.
Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente.
El hallazgo de múltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección complicada 43 .
Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

6. ANATOMIA PATOLOGICA

La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado
purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza.
Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica predominante y, en casos de formación de abcesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos suelen estar respetados. A medida que la curación tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formación de tejido de granulación y colágeno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, más patentes en casos de nefropatía por reflujo

.7. CLINICA

Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo.
La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cistítico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.
En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparición de shock séptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicación obstructiva.
La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos, estranguria y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos y la próstata es frecuentemente normal en el examen rectal.
Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2), que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional.
Una de las formas peculiares de uropatía obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabéticos y en consumidores crónicos de analgésicos.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus.
En la pionefrosis existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral.
La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamación renal localizada.
Los abcesos renales y perinéfricos  44 representan dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con  omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infección de un quiste renal. Se localizan en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.
Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vías urinarias o hacia el espacio perinéfrico.
Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del parénquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histológico característico es la presencia de macrófagos cargados de lípidos  45

.8. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 8.1) la anamnesis y examen clínico;

8.2) diagnóstico de laboratorio, basado en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas, de formas especial en casos de ITU complicada.

8. 1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

La mayoría de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos.
En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. Es importante recoger posible exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

8. 2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

8. 2. 1. Recogida de orina

La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. 2) mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica. Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. 3) mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.

8. 2. 2. Detección de piuria

La piuria significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de cámara cuentaglóbulos. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria y se correlaciona con la detección de más de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por métodos enzimáticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80%  46 . La piuria no es específica de ITU; la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL  47 .

8. 2. 3. Detección de bacteriuria

Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37Ê °C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma.
En la mujer asintomática un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de unmicroorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por punción del catéter.
Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples para detectar la presencia de bacteriuria. El más usado es el test de reducción de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es útil pues en  detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas. Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa.
No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crónica se aconseja la práctica de cultivos cuantitativos con métodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la micción (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secreción prostática obtenida inmediatamente después del masaje de la glándula, que identifica microorganismos de la próstata, y c) de orina inmediatamente después del masaje (identifica microorganismos de la próstata y/o vejiga).

8. 2. 4. Otras pruebas de laboratorio

La identificación en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia puede ser de utilidad en el diagnóstico de pielonefritis 48 , si bien su aplicación clínica rutinaria es controvertida debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos y negativos.
El análisis microscópico de la orina permite también la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa, cuerpos cetónicos o proteínas, así como el pH.
La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una ITU. En el hemograma una marcada leucocitosis con desviación izquierda deberá hacernos sospechar una infección parenquimatosa. En la bioquímica se evaluará la función renal. En la infección urinaria complicada la proteína C reactiva sérica se encuentra elevada y su determinación periódica puede ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento 49 .

8. 2. 5. Evaluaciones radiológicas y urológicas

En general no están indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografía simple de abdomen permite identificar el tamaño de la siluetas
renales, cálculos (el 90% son radiopacos), borramiento del psoas (abceso renal o perinéfrico) y presencia de gas patológico (pielonefritis enefisematosa). La ecografía abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock séptico a fin de descartar complicación obstructiva. La definición anatómica del riñón y tejidos perirrenales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras administración de contraste intravenoso la diferenciación de nefritis bacteriana focal, abcesos renales y perinéfricos y abcesos corticales 50 . Tanto la TAC abdominal como la ecografía permiten la realización adicional de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (obtención de muestras, drenaje de colecciones purulentas).
La urografía intravenosa delinea la localización exacta y la extensión de una obstrucción de la vía urinaria. Tanto la urografía intravenosa como el cistouretrograma miccional están indicados en la evaluación del reflujo vesicoureteral en el niño.
La gammagrafía con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser útil en el diagnóstico de ITU complicada, pero son técnicas que precisan tiempo en realizarse por lo que tiene un valor limitado en situaciones agudas.